【看取り・ターミナル】ケアプラン文例（記入例）100事例
【健康状態について】 ・在宅医による定期的な訪問診療による病状管理を行っていく必要がある ・毎日が苦痛なく過ごせるように、医師の指示のもとペインコントロールを行う ・病状の急激な悪化も考えられるため、あらかじめ医師の予後予測に基づく介護サービス等の準備を検討しておく ・短期間で病状が急激に変化する可能性もあるため、ケアチームでタイムリーな状態把握ができるような体制を作り、医師へ報告できるようにする
【日常生活について】 ・残された時間を家族とともに穏やかに過ごせるように関係機関で支援して行く ・家族全員が心に残る看取りができるように支援していく ・身体の清潔を保持するため、病状に応じた入浴方法を検討する ・本人のやりたいことを制限せずに、穏やかな毎日が過ごせるようにする ・病気の進行によって生じる身体的、精神的負担を軽減させるような支援を検討する ・病状の進行に伴って生じる不安や恐怖を受け止め、話を傾聴していく ・毎日苦痛なく過ごせるように、生活の質の維持向上に配慮した支援を検討していく ・病状に応じた食べやすい食事形態を検討する ・最期を迎える場所（自宅・病院・施設）を決めてもらえるように意思決定の支援を行う ・病状や状態の変化に合わせて、介護保険の区分変更申請も検討する ・終末期の意思決定についてサポートするため、エンディングノートやACPについての情報提供を行う ・入浴するかどうかの判断に迷った際の基準をあらかじめ医療機関に確認しておく ・ベッドの周囲に大切な品、思い出の品を置いたり、好きな音楽を流したりしてリラックスできるようにする
【生活環境の整備について】 ・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする ・自宅内における転倒危険個所を明らかにし、必要に応じて改修したり、本人に注意を促していく ・安全に生活できる住環境を整備して、転倒リスクを軽減していく必要がある
【緊急時の対応について】 ・病状の異変（痛み・倦怠感・吐き気・食欲低下・むくみ）を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていく ・緊急時の対応方法（連絡先・救急搬送等）をあらかじめ利用者及び家族、医師に確認しておき、ケアチームで共有しておく ・痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する ・在宅生活が困難になった場合や緊急時の対応方法をチーム間で共有しておく ・利用者･家族とチーム間で、緊急時の連絡方法を決めておき、24時間連絡体制を一覧にして家族に渡しておく
【介護負担軽減】 ・家族の身体的・精神的負担を軽減できるようにチームでサポートしていく必要がある ・介護者の身体的・精神的負担の軽減や不安の解消のため、しっかり話を聞き、寄り添いながら傾聴していく
結論 ・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。 ・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する
残された課題 現状はしばらく状態観察とし、問題が発生した場合には必要に応じてサービス担当者会議は開催する。
専門職からの助言、照会、情報提供
医師 服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります。 医師の前では痛みを我慢することがあるので、家族やケアマネに対して痛みの訴えがある場合は、速やかに医師に報告してください。 薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。 薬剤の服用量が多くなるため、適切な助言や指導を行っていきたいと思います。 疼痛緩和のための麻薬を使用する際、効果や副作用などについてケアチームで共有しておく必要があります。 呼吸停止した場合でも落ち着いて主治医に電話してください。119番に通報すると救急隊によって急性期病院に搬送され延命措置が取られたり、警察の介入によって不審死でないことを証明する必要が発生するなどの事態となります。 薬剤師 服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります。 薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。 薬剤の服用量が多くなるため、適切な助言や指導を行っていきたいと思います。 疼痛緩和のための麻薬を使用する際、効果や副作用などについてケアチームで共有しておく必要があります。 看護師 主治医による定期的な訪問診療による病状管理を行っていく必要があります。 毎日苦痛なく過ごせるように、医師の指示のもとペインコントロールを行う必要があります。 病状の急激な悪化も考えられるため、あらかじめ医師の予後予測に基づく介護等の準備を検討しておく必要があります。 病状が急激に変化する可能性もあるため、ケアチームでタイムリーな状態把握ができるような体制を作り、医師へ報告できるようにしておく必要があります。 服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります。 薬剤の服用量が多くなるため、適切な助言や指導を行う必要があります。 疼痛緩和のための麻薬を使用する際、効果や副作用などについてケアチームで共有しておく必要があります。 病状の異変（痛み・倦怠感・吐き気・食欲低下・むくみ）を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていく必要があります。 緊急時の対応方法（連絡先・救急搬送等）をあらかじめ利用者及び家族、医師に確認しておき、ケアチームで共有しておく必要があります。 痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する必要があります。 在宅生活が困難になった場合や緊急時の対応方法をチーム間で共有しておく必要があります。 利用者･家族とチーム間で、緊急時の連絡方法を決めておき、24時間連絡体制を一覧にして家族に渡しておく必要があります。 ベッド上で過ごす時間が長くなり、褥瘡ができやすくなるため、皮膚の状態観察を怠らず、皮膚の除圧や清潔保持が重要になります。 栄養士 食べたいもの、好きなもの、昔よく食べていたものをあらかじめ確認しておき、できる限り提供できるようにしておく必要があります。 食事量を確保することも重要ですが、量よりも本人が食べたいものを食べたいときに食べられるように、楽しみや満足度を重視するようにしましょう。 食事が摂れなくなった際、医療的な栄養管理を行うか否かについて、あらかじめ利用者、家族の意思を確認して、医師を含めたケアチームで共有しておく必要があります。 食欲不振になることも考えられるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品の使用も検討する必要があります。 嚥下機能の低下により、誤嚥性肺炎になる危険性が高まります。口腔内の清潔保持や誤嚥しにくい食事形態（とろみ、ミキサー）への変更も検討が必要だと思います。モニタリングで使える文例
ターミナル期のモニタリングの注意点は ①病状が短期間で悪化する可能性があるので、確認頻度を増やす ②本人や家族の不安や悲しみに寄り添う態度で ③病状や痛みについてはこまめに医師へ報告する 医療職には言えないこともケアマネに話してもらって、利用者と医療職との 橋渡しの役割 が担えるように頑張ります！ 病状について 意識障害は次第に重度になってきた。外部からの刺激や情報に反応し、覚醒するが、放っておくと眠ってしまう。『〇〇さん』と名前を呼ぶと少しだけ顔を動かしてくれる。 脈拍、血圧、体温ともに現在は異常なし。 意識障害は重度になっており半昏睡状態である。強い刺激に反応して、刺激を避けようとしたり、顔をしかめたりする程度になっている。 医師から、今後予測されるリスクや病状について説明を受ける。呼吸困難，食思不振，経口摂取量，せん妄，浮腫の有無について確認するように指示を受ける。 現在の病状と介護者の負担等を観察し、入院の必要がないかどうか確認した。食事量や体重の減少がみられる。本人は今のところ問題ないとの意思表示をされるが、念のために医師へ報告した。 声かけや呼びかけにも笑顔で返事をしてくれる。 意識は明瞭であり、失見当識もなくはっきりしている。 前回訪問時との違いに着目して、病状や生活状況についてモニタリング実施した。食欲の低下や体重減少が見られ、医師からはターミナル期に入っていると説明を受ける。 本人が苦痛と感じていることで、介護サービスの利用によって緩和、解決できそうなものを聞いてみたが、『今はまだ大丈夫』と気丈に答える。医師や家族の意見も聞きながら今後の支援内容を必要に応じて見直ししていく。 夜間眠れているか？痛みや不安で睡眠がとれていないかどうか確認したが、現状では問題ない様子。今後も継続して確認を実施していく。 薬の副作用が出ていないか聞き取りをした。便秘や吐き気、食欲不振などは現状では見られない。 痛みについて 痛みのレベルを10段階として０～１０の間でどの程度か確認した。〇段階との回答を得たため医師へ報告する。 身体的苦痛（痛み、呼吸困難、全身の倦怠感、嘔吐、食欲不振）の確認を行った。現状ではいずれも確認できない。 夜間眠れているか？痛みや不安で睡眠がとれていないかどうか確認した。現状では服薬でのコントロールも出来ており問題は発生していない。 激しい痛みを訴えることが増えてきている。身体的苦痛や精神的不安や恐怖から、うつ傾向になる可能性があると思われるため、主治医に相談し対応策を検討する必要がある。 不安や心配について スタッフがそばにいると落ち着いた表情を見せることが多い。 呼吸が苦しそうなので会話はあまりせずに、手を握ったり、なでたり、さすったりして寄り添うようにしている。 トータルペイン（身体的 精神的 社会的 霊的苦痛）が取り除けるように支援していく必要がある。 穏やかな笑顔や表情を時々見せることもあるが、病状の進行・悪化に伴い、 徐々に痛みが増している様子で、苦痛や不安な表情を浮かべることも多くなった。 介護者の不安や負担を傾聴して、必要に応じてレスパイト入院ができることを説明した。 今後、急激に状態が悪化した場合や痛みに対して、緊急時の対応方法や連絡先体制を整備しておくことで、潜在的な不安を解消することが出来る。 独居で家族や親類はいないため、孤独感を感じないように心がける。 今日は、 昔の話をしてもらった。安心していただくためにうなずきや相づちを打って話を傾聴した。 病気に対する不安や死に対する恐怖があると思われるので、少しでも不安や負担を軽減できるように、話を傾聴した。 病状の進行や悪化に伴い、できていたことができなくなっていくことへの不安や寂しさを話してくれる。 否定や肯定をせずにあるがままの思いを傾聴することに専念した。 利用者や家族の悩みや不安、戸惑いを傾聴し、精神的なフォローができるよう支援していく必要がある。 その他 緊急時の対応方法や連絡手段等についてあらためて確認した。 導入している福祉用具の使い勝手や使い心地について問題ないか確認した。 今後想定される急激な病状悪化や疼痛増悪に対して、生活動線上の環境を整備しておく必要がある。 総合評価 医師や看護師による医学管理を受けながら、病状の管理と疼痛軽減、急変時の対応、安全な生活環境を整備しておく。また介護者の負担や不安を軽減できるよう、必要な社会資源の提供や相談援助も同時に行い、本人家族ともに最期まで安心して生活できるようにサポートしていく 現在病状は落ち着いているが、医師からはターミナル期に入っている旨の説明があり、これから急激な増悪が見込まれる。予後の見通しについて医師からの情報をもとに、緊急時の対応、痛みにコントロール、本人や介護者の不安・負担軽減などへの対応をあらかじめ準備しておく必要がある。 今後の在宅生活において、主治医と連携を取りながら、病状の管理と疼痛軽減、急変時の対応、相談支援を行うことで、安心して不安なく生活できる体制を整備しておく。また、介護者の負担や不安を軽減していくことも同時に考え、夫婦で最期まで心穏やかに生活出来るようサポートしていく。 自宅での生活に不安を抱えている。医療機関としっかりと連携し、治療や服薬を適切に行うことで、痛みの軽減や病状の変化に速やかに対応できる体制を整備し、不安の無い穏やかな在宅生活が送れるように支援していく必要がある。 疾病からくる痛みや筋力低下により、日常生活のあらゆる面で支障が出始めている。これまで出来ていたことも出来なくなったことが多く、利用者本人および家族も戸惑いや不安を感じている様子。今後は主治医の指示を受けながら、住み慣れた自宅で少しでも楽に過ごせるようなサポートを実施していく必要がある。 主治医の病状管理を受けて、ケアチーム全体で情報の共有ができ、本人とご家族のサポートができるように、定期的に顔を合わせる機会を設ける必要がある。 周囲には自分の不安や辛さを悟られないようにしているが、時折見せる表情や言葉の行間には、最期を迎えることに対する不安や憤りが感じられる。ケアチームによる身体、精神両面のサポートにで、心穏やかに住み慣れた自宅で最期を迎えられるように支援していく。 痛みや痺れを緩和し、本人の困りごとや悩みを解決できる介護サービスを提供していく必要がある。また家族の負担を軽減して、ストレスをためずに生活できるようサポートしていく。 定期的な病院受診により病状の観察をして、異常が早期に発見できるよう注意していき、ケアチームが速やかに情報共有できるようにする。 病気の進行に伴い、今後も病状や身体状況が悪化していく可能性が高い。本人や家族の意向により積極的な治療やリハビリよりも、残された時間を家族で穏やかに過ごしていくことを最優先に考え、不安や負担、苦痛をできる限り取り除けるような支援をケアチームで実践していくようにする。 本人は、住み慣れた自宅で最期を迎えることを希望されている。以前は自分で散歩をして外出していたが、現在の体力と筋力では外出は難しい状況である。今後は病状や痛みなどに配慮し、医師をはじめとする医療機関と連携をとりながら、ケアチームで日常生活の困りごとを解決して、本人が思い出深い『我が家』で最後まで生活することが出来るようにサポートしていく。①利用者や家族が 望む療養生活 の確認 ②医師や医療スタッフとの 連携 、 情報共有 ③ 緊急時 の対応や連絡体制の整備
終末期は状態変化が早いので、 モニタリング頻度 も上げていきましょう！
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