モニタリング記録（評価）記入例・文例 50事例
【総合評価】 本人の状態に特別変わりはない。「このままデイサービスを利用したい』と本人も言われている。家族についてはデイサービスを利用することで、自分の時間を作ることが出来ており、介護負担の軽減につながっていると思われる。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
入浴 心身機能向上 意欲向上【総合評価】 身体の清潔を保つため入浴機会の確保と、身体機能の維持向上を図る為、体操や運動、また社会交流の機会を提供していく必要がある。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
入浴 生きがいづくり 負担軽減【総合評価】 通所サービスのご利用にも慣れて、気の合う仲間や職員と話をしたり、食事をしたりすることを楽しみにされている。介護者も本人の表情が明るくなってきていることを喜んでおられ、これからも継続して利用してほしいと望んでおられる。今後も、本人と家族が笑顔で過ごせるようにデイサービスの利用継続が必要である。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
入浴 リハビリ 栄養改善【総合評価】 筋力の維持、改善に必要な筋力リハビリテーションに加え、日々の活動量を増やす生活習慣の見直しが必要である。現在の残存能力を活かして、日常生活の中で可能な限り体を動かすようにする。また、生きがいや役割、楽しみを増やすことで、活動量が増え、それがさらに食事量の増加や栄養状態の改善につながる。今後も引き続きデイサービスの利用が必要である。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
リハビリ 栄養管理 交流 負担軽減【総合評価】 通所サービスのご利用にも慣れて、気の合う仲間や職員と話をしたり、食事をしたりすることを楽しみにされている。介護者も本人の表情が明るくなってきていることを喜んでおられ、これからも継続して利用してほしいと望んでおられる。今後も、本人と家族が笑顔で過ごせるようにデイサービスの利用継続が必要である。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
交流 リハビリ 健康管理【総合評価】 病気により外出の機会が減少して他者との交流を失いつつあった。それが活動性の低下、心身機能の低下、さらに病状を悪化させるという悪循環となっていたが、外出の機会を作ることで、体力や意欲が向上し、健康状態も改善されるという好循環に切り替わりつつある。今後も継続して通所サービスの利用が必要である。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
入浴 リハビリ 介護者の負担軽減【総合評価】 今後も、 ADL 低下防止と清潔保持、合わせてご家族の負担を減らしながら、大切な家族とともに笑顔で毎日過ごすことが出来るようサポートしてく。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
外出の機会確保 交流【総合評価】 身体の清潔を保つため入浴機会の確保と、身体機能の維持向上を図る為、体操や運動、また社会交流の機会を提供していく必要がある。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
介護負担軽減【総合評価】 通所サービスのご利用にも慣れて、気の合う仲間や職員と話をしたり、食事をしたりすることを楽しみにされている。介護者も本人の表情が明るくなってきていることを喜んでおられ、これからも継続して利用してほしいと望んでおられる。今後も、本人と家族が笑顔で過ごせるようにデイサービスの利用継続が必要である。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
利用継続希望 趣味活動【総合評価】 筋力の維持、改善に必要な筋力リハビリテーションに加え、日々の活動量を増やす生活習慣の見直しが必要である。現在の残存能力を活かして、日常生活の中で可能な限り体を動かすようにする。また、生きがいや役割、楽しみを増やすことで、活動量が増え、それがさらに心身機能の活性化につながるという好循環につなげていきたい。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
継続利用 新型コロナウイルス感染症【総合評価】 感染症の影響で外出に制限が出ているため、閉じこもりになると心身の機能低下が危惧される。デイサービスの定期利用により外出や他者との交流機会が確保されている。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
負担軽減 運動機能・意欲向上【総合評価】 本人は人との交流に消極的で、引きこもりがちになっている。同居家族は介護負担が増大して、少し疲労気味である。今後も継続して夫婦での在宅生活を維持していくには介護者の負担軽減は不可欠である。本人の趣味や職歴を活かすことができる通所サービスを利用することで、なんとか外出の機会を確保し、介護者の介護疲れが軽減できるようにサービスの調整を図る必要がある。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
意欲低下 機能低下 外出機会確保【総合評価】 病気により外出の機会が減少して他者との交流を失いつつある。それが活動性の低下、心身機能の低下、さらに病状を悪化させるという悪循環となっている。原因となっている外出の機会を作ることで、悪循環を好循環に変えるような支援が必要である。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
ヘルパー
通院 家事 外出機会確保【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照）
【特記事項】 ・定期通院を行うことで、医師の指示のもとしっかりと病状管理ができている。 ・負担なく無理のない範囲で家事を行い、出来ない部分の支援をヘルパーが実施している。 現状のサービスについては、計画書の予定通りに実施出来ている事を確認する
【総合評価】 掃除や買い物は本人にとって大きな負担となっていたが、ヘルパーによる支援を受けることで、日常生活の困りごとが減少し、生き生きとした生活が継続出来ている。またヘルパーによる通院介助を受けることで、病状の悪化を予防できている。
【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
家事 緊急時の体制 残存機能【総合評価】 ヘルパーによる声かけや励ましを受けながら、家事の支援を受けることで、意欲的な生活を取り戻し、自己肯定感を高めることが出来る。また自分でできることは自分でやってもらうようにすることで、残存機能が保持され在宅生活の継続が可能となる。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
家事 通院 外出機会確保【総合評価】 家事の中でできることと、できないことを明確にし、できないことをヘルパーによる支援で補い、できることは今後も継続できるようにサポートしていく必要がある。また定期的な病院受診で、日々の健康管理、病状把握を行うことで病気の予防と異常の早期発見ができている。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
独居 服薬 家事 緊急時の対応【総合評価】 一人暮らしであっても、安心して日常生活が送れるように、できない部分を介護サービスで補い、少しでも自分でできることが増えていくように支援していく必要がある。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
独居 調理 残存機能 安否確認【総合評価】 ヘルパーの家事支援を受けることで日常生活の困りごとが解消でき、在宅生活が出来ている。一方で自分で出来る範囲の家事を行うように決めているものの、十分に実行できていない。ヘルパーの訪問時に少しでも自分でやってもらうように促していく。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
独居 掃除 通院 緊急時対応【総合評価】 独居であり、膝や腰の痛みがみられるため、自分で家事を行うことが困難になっている。家事などをヘルパーに支援してもらうことで、日常生活が維持できている。また定期的な訪問、声かけ、安否確認を行うことで病状の悪化や変化を見逃さず、ケアチームで共有し、速やかに対応できるようにしておく必要がある。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
掃除 ゴミ捨て 転倒リスク【総合評価】 本人は掃除をする意欲がなく、居室には物があふれ雑然としており不衛生で、転倒のリスクも高い。自分でできるところは少しずつでも掃除をするように提案をするが、本人は必要性を感じていない。衛生面と安全面から今後もヘルパーによる掃除援助が必要である。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
独居 服薬 通院【総合評価】 加齢による心身機能の低下に伴い、自力で通院や服薬等の管理が出来なくなってきている。。ヘルパーによる支援を受けることで、病状の悪化を予防し、医師をはじめとする医療機関と情報共有が可能となり、在宅生活を継続することが出来る。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
入浴 声かけ 負担軽減【総合評価】 介護者は高齢で十分な介護が困難になりつつある。ヘルパーが入浴介助に入ることで身体の清潔が保たれるだけでなく、介護者の負担が軽減され、夫婦での在宅生活継続が可能となる。また定期的な訪問や声かけにより不安や負担を解消し、生活に対する意欲を引き出していくことが可能となっている。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
排泄 負担軽減【総合評価】 重度の要介護状態であるため、介護者の負担が大きく、ヘルパーによる支援は今後も不可欠である。またヘルパーやケアマネが定期的に訪問することで、本人や介護者の心身の変化、SOSに気づくことができ、早めの対応が可能となる。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
【ヘルパー】ケアプラン記入例（文例）70事例 ケアプラン１表 ２表の記載例 ヘルパー利用者編！ ・ヘルパーのプランを作りたいけどどんな表現にするか？ ・ケアプランを作らないといけ. 利用者の『ニーズは変わりやすく、サービスは固定しやすい』と言われています。そのまま放置するとニーズとサービスの ミスマッチ が発生します！訪問看護
病状管理 デイサービス【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
環境整備 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・医療職と連携することで、病状の把握や健康管理が行えている。 ・自分でできることは自分でしもてらうことで、心身機能を維持することができている。 ・住宅内の整理整頓や環境整備が行えているので、転倒せずに生活出来ている。 現状のサービスについては、計画書の予定通りに実施出来ている事を確認する 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 ターミナル期 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・〇〇病院の△△医師より予後予測について、不良であるとの診断があった。 ・現状、在宅介護において介護者の負担は大きいが、ご家族の懸命なサポートと、最後は自宅で看取りたいという強い思いにより、在宅生活が継続できている。 ・今後も医療と介護の多職種連携によるチームケアが重要になってくると思われる。 ・状態変化に速やかに気づくような連絡体制の整備が重要である。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。今後、状態の急速な悪化に伴いケアプラン修正の必要性も考えられるが、現時点でケアプランの内容は継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する ケアプラン２表 文例（53事例）※訪問看護編 ケアプラン２表の記載例 訪問看護 編！ ケアプランに訪問看護を位置付ける際の参考になるように 疾患ごとのニーズ、長期・短期目標、サービス.モニタリングについては特段の事情がない限り
少なくとも一月に一回、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接すること。 少なくとも一月に一回、モニタリングの結果を記録すること。
ショートステイ
介護負担 リハビリ 負担軽減 機能訓練 入浴 負担軽減 リハビリ 負担軽減 他者との交流 入浴 入浴 介護負担軽減 外出機会確保【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照）
【特記事項】 ・ショートステイを利用することで家族の介護負担が軽減でき、ゆとりを持ちながら在宅介護が継続できている。 ・定期的にリハビリする事で、自身で行なえる生活動作が少しずつ増えている。 ・他者と交流をすることで日常生活が活性化し、生活意欲も少しずつ向上してきている。
【総合評価】 ショートステイの利用にも慣れて、気の合う仲間や職員と話をしたり、食事をしたりすることを楽しみにされている。介護者も本人の表情が明るくなってきていることを喜んでおられ、これからも継続して利用してほしいと望んでおられる。今後も、本人と家族が笑顔で過ごせるようにショートステイの利用継続が必要である。
【新たな課題の発生及びサービス内容見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってサービスの内容は変更なく継続としたい。
【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
ロングショートステイ【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照）
【特記事項】 ・ショートステイを利用することで、生活リズムが整い、安全な環境で生活することができている。 ・介護者も高齢であり、十分な介護は期待できない。ショートステイの利用による介護者の負担軽減が必要である。 ・ショートステイを利用することで、他者との交流や外出の機会が確保され、意欲的に生活できるようになってきている。
【総合評価】 本人の身体状況と自宅の生活環境、家族の介護力を考えると、自宅での生活は難しいと思われる。ロングショートステイを利用することで、安全な生活環境と病状管理ができる環境を確保し、安心して生活できる。
【新たな課題の発生及びサービス内容見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってサービスの内容は変更なく継続としたい。
【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
ロングショートステイ（特養入所待ち）【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照）
【特記事項】 ・ショートステイの入浴は、浴槽（湯舟）にしっかり入ることが可能なので、身体の保清だけでなく、リラックス効果が高まり、精神的にも安定することが期待できる。 ・介護者も高齢であり、充分な介護は期待できない。今後もその状況は続くと思われ、引き続きショートステイ利用が必要と思われる。 ・行事やレクリエーションに参加することで、他者との交流による生活意欲の向上や運動機能の低下が防止できている。
【総合評価】 現在の本人の心身の状況や介護者を含めた周りの環境を総合的に勘案すると、在宅での生活を継続することは困難であるため、特別養護老人ホーム〇〇のロングショートステイを利用しながら、施設入所の空きを待つことが適切だと思われる。
【新たな課題の発生及びサービス内容見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってサービスの内容は変更なく継続としたい。
【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
【ショートステイ】ケアプラン記入例（文例）100事例 居宅サービス計画書（ケアプラン）の１表 ２表 ショートステイ編です ・ケアプランの書き方がよくわからない・・・ ・文例・記入例を参.デイサービス ヘルパー
デイサービス ヘルパー 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・家事などをヘルパーに支援してもらうことで、日常生活に支障をきたすことなく過ごせている。 ・できることは自分でしてもらうことで、残存機能の維持がかのうとなっている。 ・デイサービスの利用により、毎日に楽しみを取り入れることで、生きがいのある生活が継続できている。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 デイサービス ヘルパー 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・病気の再発を予防するため、日々の健康状態を確認するようにできている。 ・ヘルパーによる側面的な支援により在宅生活が継続できている。 ・他者との交流や外出の機会が確保されることで、生活に楽しみが出来るようになってきている。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 デイサービス リハビリ ヘルパー 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・退院後、自宅での生活にも慣れ、リハビリも積極的に取り組んでいる。 ・外出の機会や他者との交流の機会を作ることで、生きがいのある生活が送れている。 ・ヘルパーの生活援助により、家事などの困りごとが解決し、安心して日常生活が送れている。 ・デイサービスにおいてリハビリを実施することで、身体機能の低下が予防できている。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ニーズの解決及び目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。デイサービス ショートステイ
デイサービス ショートステイ 夫婦二人暮らし 負担軽減【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
デイサービス 福祉用具（環境整備）
残存機能 健康管理 環境整備 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・通所サービスを利用することで、心身機能の低下を予防し、日常動作が維持できている。 ・自分でできることは自分でしてもらうことで、残存機能を生かした生活が少しずつ可能になってきている。 ・医療職と連携することで、病状の把握や指示に基づく健康管理がおこなえている。 ・住宅内の整理整頓や環境整備により、転倒せずに生活できている。 現状のサービスについては、計画書の予定通りに実施出来ている事を確認する 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 筋力の維持、改善に必要な筋力リハビリテーションに加え、日々の活動量を増やす生活習慣の見直しが必要である。現在の残存能力を活かして、日常生活の中で可能な限り体を動かすようにする。また、生きがいや役割、楽しみを増やすことで、活動量が増え、それがさらに心身機能の活性化につながるという好循環につなげていきたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 退院後 リハビリ 福祉用具 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・退院後、本人の望みでもある、自宅での生活が再開された。住み慣れた自宅での生活再開と言うこともあって、日常生活全般にわたって意欲的に取り組まれている。 ・通所サービスでリハビリを行うことで身体機能の維持・向上が図れている。 ・医療機関による健康状態の管理や医療処置、療養生活の相談対応により、病状は比較的安定している。 ・手すりの取り付けや福祉用具の導入により、生活環境が整備された。入浴や排泄も安全・安楽に行えると同時に、介護者の負担軽減にもつながっている。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。独居
水分・栄養管理 交流 連絡体制 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・水分摂取や栄養管理を行うことで、生活に必要な体力・筋力が維持できている。 ・緊急時等の連絡体制を構築することで、１人でも不安なく生活出来ている。 ・定期的な地域住民や介護チームによる声かけ、見守りにより安心して日々の生活を送ることができている。 ・他者と交流をすることで日常生活が活性化している。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ニーズの解決および短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 健康管理 通院 ヘルパー 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・定期的な病院受診により健康管理、病状把握ができており、病気の予防・早期発見につながっている。 ・健康管理や緊急時の体制整備を行うことで、１人でも不安なく生活できている。 ・自分でできることは自分でしてもらうようにし、出来ない部分を側面的にヘルパーが家事援助をすることで、残存機能が活かされ、自立した日常生活が維持できている。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ニーズの解決及び目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 デイサービス リハビリ 精神安定 連絡体制 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・独居であるため心配ごとや不安が多いようであるが、いつでも相談できるよう体制を整備しており、定期訪問時に話を傾聴することで、不安なく生活出来ている。 ・デイサービスを利用することで、外出機会が確保され、他社との交流もでき、日常生活が活性化している。 ・緊急時に対応が取れるように体制が整備されることにより、１人でも安心して生活できている。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ニーズの解決および目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 通院 病状管理 ヘルパー（買い物 掃除） 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・定期通院を行い医師の指示のもと、しっかりとした病状管理が行えている。 ・ヘルパーの通院介助により、医師からの指示や助言が適切に生活に版寧されるようになっている。 ・ヘルパーによる家事援助により、食事と栄養の確保および室内の清潔が保たれている。 ・ヘルパーが定期的に訪問することで、安否の確認が出来ており、孤立化の防止にもつながっている。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ニーズの解決・目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。” 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 【独居高齢者】ケアプラン文例 50事例 ケアプラン１表 ２表の記載例 独居高齢者編！ ・独居高齢者（一人暮らし）のプランを作りたいけどどんな表現にするか？ ・ケアプランを作.認知症
通所サービス 介護負担軽減 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・外出の機会を確保することで介護者の負担が軽減され、在宅介護が継続されている。 ・通所サービスでの支援を受けることで「認知症の進行予防」「心身機能の維持」が図られている。 ・他者と交流の機会を作ることで、日常生活の活性化・生活意欲の向上が図られている。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。” 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 専門医受診 交流 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・専門医の診察、治療、処方を受けることで、認知症の進行を予防し、精神的に安心して過ごすことができている。 ・家庭での役割を維持・継続させ、家族や友人と楽しい時間が過ごせている。 ・他者と交流をすることで日常生活が活性化されている。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ニーズの解決・目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 デイサービス 交流 地域の見守り・声掛け 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・地域住民や介護チームからの定期的な声掛けや見守りにより、孤独感や孤立感を感じることなく、安心して地域で生活することができている。 ・外出の機会を作ることで、毎日の生活リズムが整ってきている。 ・他者と交流をすることで、生きがいづくりに繋がり日常生活が活性化されている。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ニーズの解決・目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 デイサービス ショートステイ 介護負担軽減 行動障害 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・外出の機会を作ることで、介護者が自分の時間を作ることができ、本人及び家族がストレスを感じることなく、安心して生活できている。 ・外出の機会を作ることで、毎日の生活リズムが整ってきている。 ・専門医の受診を定期的に受け、薬の処方内服により行動障害が徐々に改善されている。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ニーズの解決・目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 【認知症編】ケアプラン記入例（文例） ケアプラン１表 ２表の記載例 認知症編！を作成しました ・認知症利用者のケアプランを作りたいけど、文例を参考にしたい！ ・文例・記入例. ケアプラン サービス内容 文例（認知症）180事例 ケアマネはするべきことが多い！特に記録に追われて疲弊しています！ ・記録の書き方がよくわからない・・・ ・文例・記入例を参考にして効.ケアハウス 有料老人ホーム サ高住
ケアハウス 有料老人ホーム ヘルパー 生活援助 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居室において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 家族や施設職員の見守り・声掛け、また介護サービスの利用により、安心して穏やかな毎日を過ごすことが可能となっている。特に季節の行事や趣味活動、レクリエーションに参加されることで、毎日の楽しみや生きがいづくりに繋がっており、継続していくことが必要とお桃われる。またヘルパーの生活援助により、日常生活上の困りごとが解消され、不安なく生活することが可能となっている。 今後も、施設職員、サービス事業所がチームとなって支援していくことで、本人の望む暮らしが実現可能になると思われる。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 ケアハウス 有料老人ホーム ヘルパー 生活援助 デイサービス 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居室において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 有料老人ホームにも慣れて、生活にリズムもできている。少しずつ自分でできることも増えて毎日の生活も活性化してきている。今後も、自分でできることは自分で行いながら、出来ないこと・困りごとはヘルパー援助や施設職員の支援により解決していけるようにする。また人との関わりや会話の中で、楽しみや生きがいを見つけて、自分らしい生活が実現できるよう支援していく必要がある。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。疾病別
高血圧 通所サービス 運動 健康管理【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （※詳細はモニタリングシート参照）
【特記事項】 ・日頃から血圧や体重を記録する習慣をつけてもらい、健康管理を意識してもらっている。 ・通所サービスにおいて適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスが解消されている。 ・看護師による健康状態の管理や医療処置、療養生活の相談や助言を受けることで、安心して生活を継続できている。 ・病状の異変(頭痛、胸痛、むくみ、血圧変動）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有している。
【総合評価】 これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、食生活を見直し、塩分摂取量を控えバランスの良い食事が摂れるようにしていく必要がある。また適度な運動と適切な水分補給、適切な服薬管理を行い、血圧をコントロールすることで、病状の異変を早期発見できるようにしていく。
【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。
【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
ヘルパー 通院 食事管理【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （※詳細はモニタリングシート参照）
【特記事項】 ・定期通院を行い医師の指示のもと、病状管理を行っている。 ・食生活の改善や運動する習慣を身に付けることで、高血圧による心臓疾患や脳血管疾患の発症リスクを抑えている。 ・生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防している。
【総合評価】 これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、食生活を改善して、特に塩分を取りすぎないようにしていく必要がある。また適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消していく。
【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。
【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
心疾患 通所サービス 運動 健康管理【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （※詳細はモニタリングシート参照）
【特記事項】 ・日頃から血圧や体重を記録する習慣をつけてもらい、健康管理を意識してもらっている。 ・通所サービスにおいて適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスが解消されている。 ・看護師による健康状態の管理や医療処置、療養生活の相談や助言を受けることで、安心して生活を継続できている。 ・病状の異変(頭痛、胸痛、むくみ、血圧変動）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有している。
【総合評価】 これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、食生活を見直し、塩分摂取量を控えバランスの良い食事が摂れるようにしていく必要がある。また適度な運動と適切な水分補給、適切な服薬管理を行い、血圧をコントロールすることで、病状の異変を早期発見できるようにしていく。
【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。
【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
ヘルパー 通院 食事管理【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （※詳細はモニタリングシート参照）
【特記事項】 ・定期通院を行い医師の指示のもと、病状管理を行っている。 ・食生活の改善や運動する習慣を身に付けることで、高血圧による心臓疾患や脳血管疾患の発症リスクを抑えている。 ・生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防している。
【総合評価】 これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、食生活を改善して、特に塩分を取りすぎないようにしていく必要がある。また適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消していく。
【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。
【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
脳血管疾患 通所サービス【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （※詳細はモニタリングシート参照）
【特記事項】 ・医師より、適度な運動と薬物療法を取り入れ、病状悪化を予防していく必要があると指示を受けている。 ・今後も運動機能の低下と体重増加を防止するために通所サービスを利用し適度な運動を行う必要がある。 ・病状が悪化しないよう、今後も外出の機会を確保し、閉じこもりや廃用症候群も同時に予防する必要がある。 ・看護師による健康状態の管理や医療処置、療養生活の相談や助言を受けることで、安心して生活を継続できている。 ・急にろれつが回らなくなる、言葉が出ない、激しい頭痛などの症状が出た場合の対応方法をあらかじめ決めて、緊急時に速やかに対応できるようにする。 ・今後も生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病気の再発を予防する必要がある。
【総合評価】 脳梗塞が再発すると麻痺などの症状が重度化し、日常生活に支障をきたすようになる。さらに高血圧や糖尿病などの発症リスクも伴うため、医師の指示のもと栄養管理、服薬管理、血圧管理、運動管理をしっかりと行い、再発防止と生活機能の改善を図っていく。
【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。
【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
外出機会 通院 栄養管理 環境整備【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （※詳細はモニタリングシート参照）
【特記事項】 ・ADLが低下しているため、意欲も低下傾向にある。外出の機会を持ち、心身機能の活性化と社会性の維持を図る必要がある。 ・バランスの良い食事が摂れるように、今後も配食サービスやヘルパーの調理援助が必要である。 ・脱水状態になると血栓ができやすくなるため、こまめに水分補給をするよう助言している。 ・日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意し、必要に応じて医師に報告できるようにする。 ・安全に生活できる住環境が整備され、生活領域が拡大している。
【総合評価】 今後も本人の望まれる在宅での生活を継続していくためには、病状悪化や再発の防止が何よりも重要と思われる。医師の指示に沿った食生活の改善、薬物療法、運動療法を3本柱として、健康的な生活スタイルを構築していく必要がある。
【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。
【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
①観察の アンテナ を立てる！ ② サービスは固定 しやすく、 ニーズは変わり やすい！ ③ケアプランの ミスマッチ を発見する！
キーワードで文例を 検索 例） 糖尿病 短期目標