支援経過記録（第5表）記入例・記載例 100事例
⑻ 指定居宅介護支援の基本取扱方針及び具体的取扱方針 ～中略～ なお、利用者の課題分析（第６号）から担当者に対する個別サービス計画の提出依頼（第 12 号）に掲げる一連の業務については、基準第１条の２に掲げる基本方針を達成するために必要となる業務を列記したものであり、基本的にはこのプロセスに応じて進めるべきものであるが、 緊急的なサービス利用等やむを得ない場合や、効果的・効率的に行うことを前提とするものであれば、業務の順序について拘束するものではない。 ただし、その場合にあっても、それぞれ位置付けられた個々の業務は、事後的に可及的速やかに実施し、その結果に基づいて必要に応じて居宅サービス計画を見直すなど、適切に対応しなければならない。
⑨利用票・提供票
利用票 【利用票確認】 ○月分の利用票について利用者本人に説明したうえで、署名（電子署名）を頂き、そのまま本人に交付する。 【利用票確認】 ○月分サービス利用票・別表に基づいてスケジュールおよび自己負担について説明し、同意してもらったのちに本人に交付する。 【利用票差し替え】 〇月の利用票の差し替えについて利用者本人に説明したうえで、署名（電子署名）を頂き、そのまま本人に交付する。 提供票 【提供票確認】 〇月分のサービス提供票についてサービス事業所に対して説明し、同意をもらい、そのまま交付する。 【提供票差し替え】 〇月分のサービス提供票の差し替え分について、事業所に対して説明し同意をもらい、そのまま交付する。サービス利用票（６表 ７表）は兼居宅サービス計画となっています。説明・同意・交付したことを記録に残しておきましょう！
⑩医療機関との連携
医療機関との連携等 【病院での情報収集】 〇〇氏の担当ケアマネジャーである事を伝えたうえで、〇〇病院の病院スタッフ〇〇氏より医療情報を聴取する。病状、退院の見込み、リハビリ計画、退院前カンファレンスの日程などの確認を行う。 ※詳細は別紙参照 【医師・歯科医師等への情報提供】 サービス事業者等から利用者に係る情報の提供を受け、利用者の服薬状況、口腔機能その他の利用者の心身又は生活の状況に係る情報を、利用者の同意を得て主治医、若しくは歯科医師又は薬剤師に提供した。 情報提供した具体的内容については下記の通り ・薬が大量に余っている、または複数回分の薬を一度に服用している ・薬の服用を拒絶している ・使いきらないうちに新たな薬が処方されている ・口臭や口腔内出血がある ・体重の増減がみられる ・食事量や食事回数に変化がある ・下痢や便秘が続いている ・皮膚が乾燥していたり湿疹などがある ・リハビリの提供が必要と思われる状態にもかかわらず提供されていない 医療系サービス利用時の医師とのやり取り 【訪問看護利用時の医師の許可】 利用者が訪問看護の利用を希望し、ケアマネとしてもアセスメントの結果、訪問看護による医学的管理が必要であると判断したため、利用者の同意を得たうえで主治医の意見書を確認した。 （５）医学的管理の必要性の訪問看護欄に☑あり。その上で主治医に連絡し確認したところ、サービス利用について許可を得た。 【通所リハビリ利用時の医師の許可】 利用者が通所リハビリの利用を希望し、ケアマネとしてもアセスメントの結果、通所リハによるリハビリテーションが必要であると判断したため、利用者の同意を得たうえで主治医の意見書を確認した。主治医の意見書 （５）医学的管理の必要性の通所リハビリテーション欄に☑あり。その上で主治医に連絡し確認したところ、サービス利用について許可を得た。 【訪問リハビリ利用時の医師の許可】 利用者が訪問リハビリの利用を希望し、ケアマネとしてもアセスメントの結果、訪問リハによるリハビリテーションが必要であると判断したため、利用者の同意を得たうえで主治医の意見書を確認した。主治医の意見書 （５）医学的管理の必要性の訪問リハビリテーション欄に☑あり。その上で主治医に連絡し確認したところ、サービス利用について許可を得た。 【医療系サービス利用時の医師へのケアプラン提供】 医療系サービスの利用について指示内容や助言をいただいた医師に対して、下記の手段でケアプランを交付する。 ・医療系サービス利用に係る居宅サービス計画を主治の医師等に郵送にて交付する ・医療系サービス利用に係る居宅サービス計画を主治の医師等にFAXにて交付する ・医療系サービス利用に係る居宅サービス計画を主治の医師等にメールにて交付する ・医療系サービス利用に係る居宅サービス計画を主治の医師等に面談にて交付する 利用者〇〇様のケアプランを受領したことを〇〇病院、△△氏に確認する。 通院時情報連携加算 【通院時情報連携加算】 本日は〇〇病院受診日であるため、担当ケアマネジャーとして医師の診察に同席した。（※利用者の了承済み） 医師に対して利用者の心身の状況や生活環境等の情報提供を行ったのちに、医師からも利用者に関する必要な情報提供を受けた。 ケアプラン２表 文例（100事例）※病状管理編 居宅サービス計画書（ケアプラン２表）の記載例 訪問看護 病状管理編！ ・ケアプランの書き方がよくわからない・・・ ・文例・記入例を参.⑪入院時連携
入院時連携 【入院時の連携】 入院時、その入院先（医療機関）に担当介護支援専門員の氏名・連絡先を伝えるよう、利用者またはその家族に協力をお願いした。 この連絡により、入院先の医療機関と担当介護支援専門員がスムーズに連携をとることが期待できる旨を説明した。 【入院時情報連携加算(Ⅰ)※訪問による情報提供】 入院日: 〇月〇日 支援内容:入院当日に〇〇病院を訪問し、利用者〇〇様の日常生活の情報等について、医療相談員の〇〇氏に情報提供を行う。提供した情報は別紙参照。 【入院時情報連携加算（Ⅰ）※FAXによる情報提供】 入院日: 〇月〇日 支援内容:入院当日、〇〇病院にＦＡＸを送信し、利用者〇〇様の日常生活の情報等について、医療相談員の〇〇氏に情報提供を行った。提供した情報は別紙参照。 【入院時情報連携加算（Ⅰ）※メールによる情報提供】 入院日: 〇月〇日 支援内容:入院当日、〇〇病院にメールを送信し、利用者〇〇様の日常生活の情報等について、医療相談員の〇〇氏に情報提供を行った。提供した情報は別紙参照。 【入院時情報連携加算（Ⅱ）※訪問による情報提供】 入院日: 〇月〇日 〇〇病院に訪問し、利用者〇〇様の日常生活の情報等について、医療相談員の〇〇氏に情報提供を行った。提供した情報は別紙参照。（※入院日は〇月〇日のため 日以内） 【入院時情報連携加算（Ⅱ）※郵送による情報提供】 入院日: 〇月〇日 〇〇病院に郵送し、利用者〇〇様の日常生活の情報等について、医療相談員の〇〇氏に情報提供を行った。具体的内容は別紙参照。 （※入院日は〇月〇日のため 日以内） 【入院時情報連携加算（Ⅱ）※ＦＡＸによる情報提供】 入院日: 〇月〇日 〇〇病院にＦＡＸし、利用者〇〇様の日常生活の情報等について、医療相談員の〇〇氏に情報提供を行った。提供した情報は別紙参照。（※入院日は〇月〇日のため 日以内） 【入院時情報連携加算（Ⅱ）※メールによる情報提供】 入院日: 〇月〇日 〇〇病院にメールし、利用者〇〇様の日常生活の情報等について、医療相談員の〇〇氏に情報提供を行った。提供した情報は別紙参照。（※入院日は〇月〇日のため 日以内）①情報提供した日時、相手（職員）、手段を支援経過記録に残す！ ②情報提供の手段は問わない！（スピード重視） ③提供した情報（連携シート等）も合わせて保管する！
⑫退院時連携
退院時連携 【退院・退所加算 ※職員との面談】 〇〇病院の××氏と面談し、退院後の在宅生活に必要な情報提供を受ける。※具体的内容は退院・退所情報記録書参照。 【退院・退所加算 ※退院前カンファレンス】 〇〇病院の退院前カンファレンスに参加し、退院後の在宅生活に必要な情報提供を受ける。 日時 〇年〇月〇日 〇〇:〇〇～〇〇：〇〇 場所 〇〇病院カンファレンスルーム 出席者 検討した項目 ①本人・家族の希望確認 ②入院期間中の病状と退院までの治療方針、退院後の通院の必要性、予後予測について ③再入院の可能性の有無、再入院を判断する状況や基準 ④ケアプランの内容と各事業所の役割分担の確認 検討内容 ①本人及び家族の意見 オンラインでの退院連携 【オンラインにて退院前カンファレンス実施】 退院に向けたカンファレンスをオンラインで開催することについて、あらかじめ利用者の同意を得たうえで実施した。 会議にて利用者の状況等に関する情報を病院スタッフらと共有するとともに、専門的な見地からの意見を求め居宅サービス計画に反映させた。 福祉用具専門相談員等の参加 【福祉用具専門相談員等の参加依頼】 退院後に福祉用具のレンタルが見込まれるため、〇〇福祉用具事業所の〇〇氏に対してカンファレンス参加の依頼を行う。参加可能と承諾をもらう。カンファレンス実施日： 〇月〇日 カンファレンス場所： 想定される福祉用具：
⑬末期がんの利用者
末期のがん（悪性腫瘍）の利用者 【初回のケアプラン作成時】 主治医が日常生活上の障害が１ヶ月以内に出現すると判断したため、主治医の助言を得た上で、予測される状態変化と支援の方向性について主治医に確認の上、状態変化を想定したケアプランを作成した。 主治医からの助言内容『 』 ※関係者で協議した内容についてはサービス担当者会議の要点（4表）参照 【サービス担当者会議の省略】 〇月〇日のサービス担当者会議において、主治医が日常生活上の障害が１ヶ月以内に出現すると判断した。主治医の助言を得た上で、今後利用が必要と見込まれる居宅サービス等の担当者を含めた関係者を招集し、予測される状態変化と支援の方向性について関係者間ですでに共有している。（※詳細は4表参照）よって今回サービス内容変更の必要性が生じたが、一刻も早くサービス変更の対応が必要なため、サービス担当者会議を招集せずにケアプラン内容の変更を行っていくことについて、利用者および家族、サービス事業所の合意を得た。 【ターミナルケアマネジメント加算】 ・ターミナル期に担当ケアマネジャーが通常よりも頻回に訪問すること ・担当ケアマネジャーが状態変化やサービス変更の必要性を把握すること ・把握した心身の状況等の情報を記録すること ・把握した心身の状況等を主治の医師等やケアプランに位置付けた居宅サービス事業者へ提供すること ・必要に応じて主治医等に病状等に関する指示をうけること 以上の内容について利用者および家族に説明し、同意を得た。 死亡によりサービス利用に至らなかったケース 利用者の退院に伴う居宅サービス利用に向けて、ケアマネジメント業務を行っていたが、〇月〇日に利用者が死亡しサービス利用に至らなかった。モニタリングやサービス担当者会議等、必要なケアマネジメント業務や給付管理のための準備を行っていた為、居宅介護支援の基本報酬を算定する。 【看取り・ターミナル】ケアプラン文例（記入例）100事例 看取り・ターミナルケアプランの文例・記入例を作成しました！ ・記録の書き方がよくわからない・・・ ・文例・記入例を参考にして効率的.⑭要介護認定関係
要介護認定関係 【介護保険の更新申請のための被保険者証預かり】 介護保険証の有効期間満了に伴い、本人及び家族からの介護保険更新申請代行の依頼を受けたため、被保険者証をお預かりする。今後、介護認定調査、主治医の意見書のための受診、介護認定審査会での審査を経て、介護認定結果が約〇ヶ月後に通知があることなどの経過を説明したのちに同意をもらう。（預かり証を発行する） 【介護保険の新規申請手続き】 今後、介護サービスの利用を希望されるため、本人及び家族からの申請代行の依頼を受け介護保険の新規申請を行う。 【介護保険の更新申請手続き】 介護保険証の有効期間満了に伴い、本人及び家族からの申請代行の依頼を受け介護保険更新申請を行う。 【介護保険の区分変更申請手続き】 介護保険証の認定結果と現在の状態に乖離があるため、本人及び家族の要請を受け、介護保険区分変更申請を行う。 【介護認定訪問調査の実施】 自宅にて、家族立ち合いの元、要介護認定調査を実施する。 【介護認定訪問調査の立会い】 自宅にて、要介護認定調査が実施される。本人及び家族からの強い要望があった為、調査に立ち会う。※必要に応じて情報を提供した。 【主治医意見書の依頼】 介護保険申請に伴い、主治医意見書の提出依頼が保険者より届くことを医師に伝える。 【介護認定結果通知】 〇〇より連絡があり。介護認定結果 〇〇 だったとのこと。後日介護保険被保険者証を確認させていただきたいと伝える。 要介護認定調査 特記事項 文例・記入例（1000事例） 要介護認定調査 特記事項の文例・記入例（700事例） 介護認定調査の特記事項を作成する際に参考にしてください 今後随時更新していくので、.⑮ケアプラン軽微な変更
ケアプラン軽微な変更 【短期目標の変更】 短期目標の見直し時期であるが、利用者及び家族、また各サービス提供事業所に現在の状況を確認したところ、身体状況や現在の課題等に変更がなく、目標内容も変更の必要性がないと判断した。よって「ケアプランの単なる目標期間の延長（軽微な変更）」とし、本人及び家族へ説明し同意を得る。変更部分を修正し後日交付する。 【サービス提供曜日の変更】 サービス提供曜日の変更につき、利用者及び家族、また各サービス提供事業所に現在の状況を確認したところ、身体状況や現在の課題等に変更がなく、目標内容も変更の必要性がないと判断した。よって「ケアプランの単なるサービス提供曜日の変更（軽微な変更）」とし、本人及び家族へ説明し同意を得る。変更部分を修正し後日交付する。 【サービス回数の変更】 同一事業所におけるサービス提供の回数変更につき、利用者及び家族、また各サービス提供事業所に現在の状況を確認したところ、身体状況や現在の課題等に変更がなく、目標内容も変更の必要性がないと判断した。よって「ケアプランの単なる同一事業所におけるサービス提供の回数変更（軽微な変更）」とし、本人及び家族へ説明し同意を得る。変更部分を修正し後日交付する。 【利用者の住所変更】 利用者の住所変更につき、利用者及び家族、また各サービス提供事業所に現在の状況を確認したところ、身体状況や現在の課題等に変更がなく、目標内容も変更の必要性がないと判断した。よって「ケアプランの単なる利用者の住所変更（軽微な変更）」とし、本人及び家族へ説明し同意を得る。変更部分を修正し後日交付する。 【事業所の名称変更】 事業所の名称変更につき、利用者及び家族、また各サービス提供事業所に現在の状況を確認したところ、身体状況や現在の課題等に変更がなく、目標内容も変更の必要性がないと判断した。よって「ケアプランの単なる事業所の名称変更（軽微な変更）」とし、本人及び家族へ説明し同意を得る。変更部分を修正し後日交付する。 【福祉用具で同等の用具の変更】 福祉用具で同等の用具の変更（単位数のみが異なる場合）につき、利用者及び家族、また各サービス提供事業所に現在の状況を確認したところ、身体状況や現在の課題等に変更がなく、目標内容も変更の必要性がないと判断した。よって「ケアプランの単なる福祉用具で同等の用具の変更（軽微な変更）」とし、本人及び家族へ説明し同意を得る。変更部分を修正し後日交付する。 【目標もサービスも変わらない事業所の変更】 目標もサービスも変わらない事業所の変更につき、利用者及び家族、また各サービス提供事業所に現在の状況を確認したところ、身体状況や現在の課題等に変更がなく、目標内容も変更の必要性がないと判断した。よって「ケアプランの単なる目標もサービスも変わらない事業所の変更（軽微な変更）」とし、本人及び家族へ説明し同意を得る。変更部分を修正し後日交付する。 【目標を達成する為のサービス内容の変更】 目標を達成する為のサービス内容の変更につき、利用者及び家族、また各サービス提供事業所に現在の状況を確認したところ、身体状況や現在の課題等に変更がなく、目標内容・サービス種別等の変更の必要性がないと判断した。よって「ケアプランの単なる目標を達成する為のサービス内容の変更（軽微な変更）」とし、本人及び家族へ説明し同意を得る。変更部分を修正し後日交付する。 【担当介護支援専門員の変更】 担当介護支援専門員の変更につき、利用者及び家族、また各サービス提供事業所に現在の状況を確認したところ、身体状況や現在の課題等に変更がなく、目標内容・サービス種別等の変更の必要性がないと判断した。よって「ケアプランの単なる担当介護支援専門員の変更（軽微な変更）」とし、本人及び家族へ説明し同意を得る。変更部分を修正し後日交付する。 【感染症の拡大防止】 感染症の拡大を防ぐ観点から、利用者の状態に大きな変化が見られず、ケアプランの変更内容が軽微であると認められるため、サービス担当者会議の開催は中止とした。 軽微変更の支援経過記録例文はこちらに30事例のせています♪ ケアプラン軽微な変更の文例（記入例）30事例 ケアプラン軽微な変更の文例集を作成しました。 支援経過記録にしっかりと内容を記載しておきましょう！ ※軽微な変更はローカルルールが多数存.⑯特定事業所加算（多様なサービスを位置付けない理由）
特定事業所加算の算定要件にインフォーマルサービス等の位置づけが義務付けられました。もし検討の結果位置付けなかった場合、その理由を説明できるようにしておく必要があります。 根拠：介護保険最新情報Vol.952「Q&A Vol.3」 問113
多様なサービス主体を結果的にケアプランに位置付けなかった理由 利用者及び家族の希望を聞いたうえで、サービス事業所を含めた関係者で協議した結果、利用者の生活ニーズ解決や目標達成に必要な生活支援サービスやインフォーマルサービス等はなく、新たにケアプランに組み込む必要性はないとの認識で合意を得た。 利用者及び家族の希望を聞いたうえで、サービス事業所を含めた関係者で協議した結果、生活支援サービスやインフォーマルサービスをケアプランに組み込む必要性はないとの認識で合意を得た。 利用者及び家族の希望を聞いたうえで、サービス事業所を含めた関係者で協議した結果、現在利用中のサービス以外にケアプランに組み込む必要性はないと判断し、関係者の合意を得た。 サービス担当者会議において、生活支援サービスやインフォーマルサービスをケアプランに組み込むことについて提案したが、利用者の同意を得られなかったため、現在利用しているサービスを、このまま継続してケアプランに位置付けることについて、参加者の合意を得た。 サービス担当者会議において、生活支援サービスやインフォーマルサービスをケアプランに組み込むことについて協議した結果。現状では必要ないと判断し、利用者を含めた参加者の合意を得た。 サービス担当者会議において、生活支援サービスやインフォーマルサービスをケアプランに組み込むことについて協議したが、現在の居住地域には該当する社会資源が存在しないため、現在利用しているサービスを、このまま継続してケアプランに位置付けていくことについて参加者の合意を得た。⑰ケアマネ変更引継ぎ
ケアマネ変更引継ぎ 【担当ケアマネジャーの変更】 担当ケアマネジャーの退職に伴う変更につき、後任のケアマネジャーと同行訪問を行う。現ケアマネジャーより担当が変更となることについて、本人及び家族へ説明し同意を得る。その後、後任のケアマネジャーより身分証明証の提示を行ったうえで、名刺を手渡し挨拶を行った。情報伝達・引継ぎをしっかりと行い、現在のサービス利用に関しては問題がないことを説明し理解を得る。⑱その他
その他 【ショートステイの長期利用】 現在のサービス利用状況を継続すると、ショートステイを利用する日数が要介護認定の有効期間の半数を超えることになるが、本人及び家族の希望、居宅における心身の状況および介護者の介護力等を総合的に勘案した結果、今後も引き続きショートステイの利用継続が望ましいと判断したため、継続してケアプランに位置付けることにした。※保険者確認済み 【同居家族のいる生活援助】 現在、〇〇と同居中であるが、本人及び家族の希望、本人の居宅における心身の状況および介護者の介護力等を総合的に勘案した結果、ヘルパーによる生活援助の必要性があると判断したため、ケアプランに位置付けることにした。※保険者確認済み 【福祉用具の必要性】 本人及び家族の希望、また、福祉用具貸与事業所の意見を聞いたうえで、本人の居宅における心身の状況および介護者の介護力等を総合的に勘案した結果、福祉用具〇〇が必要性であると判断したため、ケアプランに位置付けることにした。※必要性についてはケアプランにも記載 福祉用具の購入とか住宅改修っていつまでケアプランに位置付けたらいいの？ 下の文例を参考にしてみてね♪ 福祉用具購入品目をケアプランから外す根拠 福祉用具のポータブルトイレについて、目標達成のために居宅サービス計画書（2表）のサービス内容等に位置付けていたが、ポータブルトイレの利用はすでに生活の一部として定着しており、目標達成の手段として『今後ケアプランに位置付ける必要はないのではないか？』と問題提議した。そのことについて利用者及び家族、サービス担当者と協議した結果、居宅サービス計画書（2表）サービス内容等から外すことで合意を得た。 住宅改修をケアプランから外す根拠 住宅改修で取り付けた○○の手すりについて、目標達成のために居宅サービス計画書（2表）のサービス内容等に位置付けていたが、〇〇の手すりはすでに生活の一部として定着しており、目標達成の手段として『今後ケアプランに位置付ける必要はないのではないか？』と問題提議した。そのことについて利用者及び家族、サービス担当者と協議した結果、居宅サービス計画書（2表）サービス内容等から外すことで合意を得た。＼支援経過記録文例をダウンロードする／
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